구두처방 또는 전화처방 기록지 양식

● 구두 및 전화 처방

1. 원칙
구두 및 전화 처방(이하 ‘구두처방’)은 원칙적으로 금지된다.

2. 예외 상황
구두처방은 의사가 직접 처방할 수 없는 불가피한 상황에서만 제한적으로 허용된다.
  - 무균적 수술(시술) 진행 시
  - 심폐소생술 등 응급상황 시

3. 구두처방 금지 의약품
  - 응급상황이 아닌 경우, 일상적으로 사용하는 의약품에 한해 구두처방이 가능하다.
  - 고위험 의약품(예: NaCl, KCl), 항생제, 마약류는 응급상황에서만 구두처방이 허용된다.
  - 백신은 구두처방이 절대 허용되지 않는다.

4. 구두처방 절차
구두 또는 전화처방은 다음의 4단계 절차를 정확하게 수행해야 한다:
  1. 환자 확인
  2. 처방 내용을 받아 적기
  3. 받아 적은 내용을 되읽어 확인하기
  4. 처방한 의사가 정보의 정확성을 최종 확인하기

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 고위험 의약품(NaCl, KCl 등) 설명

고위험 의약품은 잘못된 투여나 사용으로 인해 심각한 부작용이나 사망을 초래할 수 있는 약물을 의미한다. 이러한 약물들은 정확한 투여량과 투여 방법이 매우 중요하며, 특별한 주의가 요구된다.

 NaCl (염화나트륨)
- 사용 용도: 체액 및 전해질 불균형 교정, 탈수 상태에서 수분 보충, 특정 의학적 절차에서 세척 용액으로 사용.
- 위험성: 과다 투여 시 체액 과다, 고나트륨혈증 등의 부작용이 발생할 수 있다.

 KCl (염화칼륨)
- 사용 용도: 저칼륨혈증(혈중 칼륨 수치가 낮은 상태) 교정, 특정 의학적 상태에서 전해질 보충.
- 위험성: 과다 투여 시 고칼륨혈증, 심장 부정맥, 심정지 등의 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 특히, KCl의 정맥 주사는 매우 신중하게 조절되어야 한다.

 고위험 의약품 관리 및 사용 지침
1. 정확한 처방 및 검토: 고위험 의약품은 처방 시 철저한 검토가 필요하며, 투여 전에 반드시 복수의 전문가가 확인한다.
2. 교육 및 훈련: 의료진은 고위험 의약품의 사용 방법, 부작용, 응급 대처 방안에 대한 교육을 받아야 한다.
3. 이중 확인 절차: 투여 전, 두 명 이상의 의료인이 투여량과 투여 방법을 이중 확인해야 한다.
4. 명확한 라벨링: 고위험 의약품은 다른 약물과 혼동되지 않도록 명확하게 라벨링되어야 한다.
5. 응급 장비 준비: 고위험 의약품 투여 중 발생할 수 있는 응급 상황에 대비하여 적절한 응급 장비와 약물이 준비되어 있어야 한다.

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구두처방, 전화처방 기록지

 

구두처방 4단계

 

1) 환자 확인 (Identification)
   가) 구두 처방 시 환자이름과 등록번호로 확인한다.
   나) 등록번호 확인이 어려울 경우 진단명으로 확인한다.
   다) 현재 환자의 주요상태나 주 호소 내용에 대하여 확인한다.

  2) 받아 적기 (Write-down)
   ※ 구두처방의 내용을 구두/전화처방 기록지에 정확하게 받아 적는다. 
   가) 환자정보 : 환자이름, 등록번호, 진단명 등
   나) 처방내용
    (1) 혼동하기 쉬운 약어나 기호를 사용하지 않아야 하며, 의약품명이나 검사명은 약자가 아닌 정식명칭을 사용하여 Full name으로 기록한다.
    (2) 의약품의 경우 의약품명, 용량과 단위(mg, g, mEq 등), 투여방법, 투여횟수, 투여간격 등을 정확하게 표현해야 한다.
    (3) 처방일시는 24시간 단위로 기록한다.
    (4) 처방을 한 의사, 구두처방을 받은 간호인력의 이름을 기록한다.

  3) 되읽어 확인하기 (Read-back)
   가) 구두처방을 받은 사람은 받아 적은 처방내용을 처방한 의사에게 다시 정확하게 읽어준다.
   나) 숫자의 경우 하나씩 정확하게 읽고, 영어가 익숙하지 않거나 혼동하기 쉬운 의약품의 경우 철자를 하나씩 읽어주고 확인한다.

  4) 처방한 의사가 정보의 정확성 확인하기 (Confirm)
   가) 처방을 낸 의사는 처방을 받은 사람이 읽어 준 내용을 정확하게 듣고 자신이 말한 처방의 내용과 일치하는지 여부를 확인한다.
   나) 심폐소생술 상황 등의 응급상황에서 구두처방을 받은 간호인력이 받아 적기(Write-down)를 할 수없는 경우 구두처방 기록지에 수기 작성 과정은 생략하고, 구두처방을 받은 즉시 복창(Repeat-back)하여 이를 확인(Confirm) 받고 수행한다.

  5) 간호인력은 간호기록지에 구두처방 수행 내용을 기록한다.

  6) 구두처방을 낸 의사는 구두처방 상황이 종료된 시점으로부터 24시간 이내에 처방을 입력해야 한다.  

  마. 구두처방 기록지 폐기
   구두처방 기록지를 사용하며, 24시간 이내에 구두처방한 의사의 EMR 처방 입력이 확인 되면 처방 기록지는 파쇄기에 폐기한다.

 

구두처방,전화처방 기록지,구두처방4단계.hwpx

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