다제내성균의 정의 / 다제내성균 6종 / CRE 와 CPE 의 개념과 설명 / CRE 환자의 격리와 해제 / CRE 접촉자의 관리, 해제 기준

1. 다제내성균이란?

 

Multidrug-Resistant Organism, MDRO

 

한 가지 이상의 항생제 계열에 내성을 가진 미생물

실제로는 대부분의 항생제에 내성을 가지고 있는 경우가 많음

 

내성 (耐 - 견딜내 性 - 성품성)

 

1. 약물의 반복 복용에 의해 약효가 저하하는 현상

2. 세균 따위의 병원체가 화학요법제나 항생물질의 계속 사용에 대하여 나타내는 저항성

3. 환경 조건의 변화에 견딜 수 있는 생물의 성질

 

2. 항생제 내성균의 증식과 확산 

그림 01

항생제 내성균의 증식과 확산

 

 

1. 수많은 세균 중 일부는 약물 내성을 가지고 있다

2. 항생제 사용으로 정상세균은 죽고, 내성세균만 살아남게 된다.

3. 약물 내성 세균이 성장하고, 다른 세균을 압도하기 시작한다.

4. 일부 내성균은 다른 세균에게 그들의 약물 내성을 전달한다.

 

3. 항생제 내성증가 관련요인

그림 02

항생제 내성증가 관련요인

부적절한 항생제 사용

- 불필요한 처방

- 부적절한 기간/용량 사용

가축 도축/제조 시 내성균이 축산물이나 환경 오염

사람 대 사람 혹은 환경으로부터 내성균 전파

 

• 항생제 내성균에 사용하는 주요 항생제 내성률 지속 증가
• 항생제 개발 속도 보다 내성균 발생 속도가 더 빠름
• 요양병원 내성률이 종합병원 보다 높고 증가 추세

 

4. 종합병원과 요양병원의 항생제 사용량 비교

그림 03

종합병원과 요양병원의 항생제 사용량 비교

 

5. 요양병원의 계통별 항생제 사용량

그림 04

요양병원의 계통별 항생제 사용량

 

6. 인체 분야 항생제 사용량 (OECD 회원국)

그림 05

인체 분야 항생제 사용량

 

6. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 지정감염병으로 지정된 병원체(다제내성균)

• 반코마이신 내성 황색포도알균 (VRSA;Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) : 반코마이신에 내성인 황색포도알균이다.
• 반코마이신 내성 장알균 (VRE;Vancomycin-resistant enterococci) : 반코마이신을 포함한 Glycopeptide항생제에 내성을 보이는 장알균이다.
• 메티실린 내성 황색포도알균 (MRSA;Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) : 메티실린(Oxacilline) 및 그 밖의 베타락탐계 항생제에 내성을 나타내는 황색포도알균이다.
• 다제내성 녹농균 (MRPA;Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa) : 카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계 항생제에 모두 내성을 나타내는 녹농균이다.
• 다제내성 아시네토박터바우마니균 (MRAB;Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii) : 카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계 항생제에 모두 내성을 나타내는 아시네토박터 바우마니균이다.
• 카바페넴 내성 장내세균목 (CRE;Carbapenen-resistant Enterobacterales) :  카바페넴계 항생제에 내성을 나타내는 장내세균목 이다.

 

국내 의료관련감염병 감시체계 (다제내성균 6종)

- 전수감시 (2급): VRSA, CRE

- 표본감시 (4급): VRE, MRSA, MRPA, MRAB

 

이 중 최근에 가장 증가하는 추세가 높은 CRE 에 대해 조금 더 자세히 알아보았다.

 

CRE 

카바페넴 계열 항생제인 imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem 중 한 가지 이상의 항생제에 내성을 나타내는 주요 내성 장내세균

 

1. CRE 병원체 보유자의 임상 경과는?

• 보유자의 약 10~15%에서 실제 감염이 발생
• CRE 보유 확인 후 평균 2주에서 1개월 정도 후에 감염이 보고됨
• 직장 검사에서만 관찰된 환자의 감염 발생 사례는 적으며, 호흡기계통이나 소변, 복강 내에서 발견 되면 감염 발생이 높음
• 보유 상태에서 감염으로의 진행 위험인자는 다양하게 보고되고 있지만 공통으로 환자의 기저 면역 저하 상태와 지속적인 항생제 노출이 원인으로 언급
• CRE 병원체 보유 상태가 지속되는 기간 : 1개월 후 약 40%, 3개월 후 약 30%, 6개월 후 15%, 12개월 후 2% 정도에서 보유

2. Genotype (유전형)

대분류	중분류	소분류	대표적인 CPE 유전자형
CRE	CPE	Ambler class A	SME (Serratia marcescens enzyme)
			KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)
			GES (Guiana extended-spectrum β-lactamase)
		Ambler class B	IMP (Imipenemase)
			SPM (Sao ampicillinase)
			SIM (Seoul imipenemase)
			GIM (German imipenemase)
			NDM (New Delhi metallo-β-lactamase)
			VIM (Verona Paulo metallo-β-lactamase)
		Ambler class D	OXA (Oxacillinase)
	Non-CPE	Other β-hydrolyzing enzymes	AmpC, ESBLs

 

• Carbapenemase IMP type (Rectal swab)
• Carbapenemase VIM type (Rectal swab)
• Carbapenemase NDM type (Rectal swab)
• Carbapenemase KPC type (Rectal swab)
• Carbapenemase OXA-48 type (Rectal swab)

      ===> 이 중 1개만 나와도 CPE 로 진단

 

• CPE 는 CRE 유전자 검사로 알 수 있으며 CRE 균 중에서도 카바페넴 분해효소를 생성해 내는 균으로 거의 모든 항생제에 내성을 가지고 있습니다. CRE 환자중 CPE 양성인 경우가 예전에는 20~30% 였는데, 최근에는 70~80% 로 많이 증가하였습니다.
• CPE 는 전파력이 매우 강하여 격리가 반드시 필요합니다.
• CRE 신고 후 약 일주일 후 CPE 양성 결과 나오면CPE 도 신고해야 합니다.

3. 환자의 격리

격리의 시작 : 환자의 어느 부위에서든 균이 분리되는 경우

격리병실 배치

※격리실 우선순위는 균의 종류와 환자의 상태에 따라 위험평가를 실시하여

감염관리실무자가 결정 (단, CRE 분리 시, 가장 우선적으로 가능한 한 1인실 격리)

가능한 1인실 격리, 전파 위험이 큰 환자부터 우선 배정

(설사, 창상배액, 요·변실금, 다량의 호흡기 분비물)

1인실 격리가 어려운 경우, 코호트 격리 (동일 내성균 분리 환자를 같은 병실에 함께 격리)

코호트 격리 불가 시, 다제내성균으로 인한 감염 위험이 높은 환자(면역저하자 또는 개방창상이 있는 환자 등) 와 같은 병실을 피하고, 가능한 한 물리적 칸막이 설치

※유행 발생 시, 해당 환자 전담 의료진 및 직원 배정 고려

※집단발생(outbreak)은 감염증 환자가 2명 이상 발생한 경우

 

4. 격리환자의 이동

• 다제내성균 환자가 배액을 가지고 있거나 체액 누출이 있는 경우, 격리실 외 이동 제한
• 불가피하게 병실을 나와야 하는 경우, 이동 중 접촉주의 준수
• 이동 부서(장소)에 환자 격리 정보 제공

격리환자의 이동 시 환자는

• 손위생 수행
• 청결한 옷이나 가운 착용
• 창상이나 손상된 피부는 적절하게 드레싱
• 실금 시 방수 기저귀 등을 이용하여 소변이나 대변이 누출되지 않도록 조치

 

5. 환자 격리의 해제

명확히 정해진 바가 없으며, 아래의 내용 참고하여 결정

 

원래 분리되었던 부위 와(and) 보균검사에서 3일~1주 간격으로 검사 시행하여 연속적으로

3회 이상 음성인 경우 격리 해제 (항균제를 투여하지 않는 환자는 간격 조정 가능)

원래 분리되었던 부위의 검체 채취가 어려운 경우(뇌척수액, 늑막액, 복수액 등)와

혈액에서 분리된 경우는 보균검사만 실시

 

항생제 내성균 보균검사 시 검체 채취 부위

VRSA: 비강도말 배양검사 CRE: 대변, 직장도말 배양검사 MRSA: 비강도말 배양을 주로 시행, 인후, 기관흡인, 회음부 및 항문주위 검체 추가 가능 VRE: 대변, 직장도말 또는 항문주위 도말 배양검사 MRPA/MRAB: 비강, 인후, 창상 또는 직장 도말 배양검사

 

6. CRE 접촉자 추가 검사

• 보균 검사는 1~2일 간격으로 대변검체나 직장도말검체로 시행한다.
• 2회 검사에서 모두 음성으로 확인되면 격리를 해제할 수 있다.
• 음성이 확인되기 전까지는 CRE 보균 가능성이 있다고 가정하고
• CRE 병원체 보유자에 준한 격리를 시행해야 한다.

7. 환자 퇴원 / 방문객 관리

• 환자 퇴원

       임상 판단에 따르며, 다제내성균 보균으로 퇴원 연기할 근거 없음.

       퇴원 시 접촉주의 지침 교육 시행, 전원 시 대상 기관에 다제내성균 정보 제공

 

• 방문객 관리

      격리 중 방문객은 가능한 제한

      방문이 필요한 경우, 직원과 동일한 주의사항 준수

 

---

질병관리청 다제내성균 관리지침과 보도자료, 대한감염관리간호사회와 ICCON 대면교육 시 받은 자료를 기반으로 다제내성균에 대한 내용을 정리하여, 최근 원내에서 전직원을 대상으로 감염관리교육을 시행하였다. PPT 로 자료를 만들어 시각적인 교육으로 시행하니 직원들의 집중력과 몰입도가 높아지는 모습을 관찰할 수 있었다. 

원내 직원 중 비의료인 계통 직원들은 많이 어렵다는 feedback 이 있었고, 병동-투석실-외래-병리과-심사과 직원들은

매우 집중하여 들었고 도움이 많이 되었다는 feedback 이 있었다. 

다제내성균은 감염관리 간호사라면 반드시 알아야 하고, outbreak 발생 시 대처할 수 있는 능력을 갖추어야 한다.

이에 자료를 정리하여 공유하니, 많은 감염관리 간호사들에게 도움이 되었으면 하는 바램이다. 

 

2024.08.16 - [요양병원.요양원 양식] - 코로나19 재유행!!!! 요양병원 마스크 권고 강화 위한 감염관리실의 노력

코로나19 재유행!!!! 요양병원 마스크 권고 강화 위한 감염관리실의 노력

2024.08.15 - [분류 전체보기] - 요양병원 감염관리실 일일 업무일지 - konis 기재 위하여 매일 기록에 남김

요양병원 감염관리실 일일 업무일지 - konis 기재 위하여 매일 기록에 남김

2024.07.27 - [요양병원.요양원 양식] - 요양병원 급식서비스 감염관리

요양병원 급식서비스 감염관리